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La douleur

Écrit par Dr Jean-Claude Rodet.

douleurLa douleur est le symptôme de consultation le plus commun et le plus fréquent, mais pas toujours le mieux appréhendé, même si des progrès indiscutables ont été réalisés dans sa compréhension et son traitement.

La douleur est parfois annonciatrice d'une affection ou d'une maladie et participe à la constitution de nombreux tableaux cliniques divers et variés : traumatique, infectieux, circulatoire, rhumatologique, nerveux, digestif.

Le phénomène "DOULEUR"

La douleur est le résultat complexe de phénomènes sensoriels et affectifs, modulés par des facteurs sociaux, culturels, psychologiques dont il est difficile de proposer une définition unique et simple. Cependant, on peut retenir la définition formulée par l'AIED (Association Internationale d'Étude de la Douleur) : la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, ressentie dans un endroit du corps, correspondant à une lésion tissulaire potentielle ou réelle ou décrite comme telle. Il ressort donc de cette définition que la douleur est très personnelle, à expression variable, qui ne préjuge en rien de son intensité, et que chaque personne va exprimer sa douleur en fonction principalement de son éducation et de sa culture.

Deux formes de douleurs radicalement différentes

  1. Les progrès de la physiologie ont permis de mieux comprendre les deux expressions de la douleur : l'une aiguë, l'autre chronique.
  2. La douleur aiguë, un mal "utile", voire "indispensable"

La douleur est un système d'alarme essentiel pour notre survie : poser sa main sur un objet brûlant, absorber un liquide bouillant ou au contraire un aliment gelé, prendre sa douche avec un jet d'eau bouillant, être contraint de séjourner quelques minutes dans un milieu "polaire" extrêmement froid peuvent, en effet causer des lésions dramatiques et irréversibles si elles sont prolongées dans le temps. La douleur aiguë est un élément diagnostique qui signale un dysfonctionnement dans un partie du coeur. Elle joue un rôle de sentinelle qui sonne l'alarme.

La douleur chronique, un mal inutile, menaçant, handicapant

La douleur chronique, qu'on appelle douleur-maladie, est, à l'inverse de la douleur aiguë, inutile, malfaisante, inopportune et devient désespérante lorsqu'elle se prolonge sans aucune raison ou avantage (ni fonction d'avertissement, ni rôle de protection). Elle agace, irrite le malade, complique la vie du patient et ses rapports avec les autres et peut l'aliéner, le déprimer, le désocialiser. J'ai mal peut signifier je suis mal, je vais mal, je me sens mal, je suis déprimé, dévalorisé.

Il faut donc empêcher le malade de s'enfermer dans un syndrome douloureux chronique aux conséquences parfois dramatiques.

Le schéma du circuit de la douleur

La 1ère étape a lieu en périphérie, lorsqu'un récepteur perçoit ou reçoit une information anormale. Celle-ci est captée, modulée chimiquement puis transmise électriquement par des fibres nerveuses vers la moelle épinière. La moelle effectue la 1ère tentative pour bloquer, diminuer ou supprimer le message douloureux, en fonction de la qualité et de la quantité des informations qu'il véhicule (c'est le rôle de filtre de la moelle) ou bien le transmettre vers le cerveau par des voies nerveuses spécifiques (c'est le rôle de relais de la moelle). L'information poursuit ensuite sa route jusqu'au thalamus qui l'analyse, l'intègre pour éventuellement en faire une sensation banale ou au contraire la transformer en souffrance. Un passage préalable par le lobe pariétal est nécessaire pour la localiser exactement, par le lobe frontal pour l'analyser précisément et par le lobe temporal et la zone limbique pour la comparer et la mémoriser.

Il existe trois types de douleurs pour les scientifiques :

  1. les douleurs nociceptives (par excès de nociception) : elles sont appelées ainsi parce qu'elles sont dues à une suractivité des fibres fines A-delta et -C qui saturent les récepteurs de la douleur (nocicepteurs). Ce sont les plus fréquentes et les plus banales. Elles ont un point de départ tissulaire bien identifié (disque intervertébral, articulation, ligament...), peuvent relever de mécanismes lésionnels (traumatisme, tumeur...), mécaniques (fracture, étirement...), inflammatoires (surtout rhumatologiques...). Ces douleurs sont généralement accessibles aux médicaments ou aux procédés qui bloquent le message douloureux.
  2. les douleurs dites neurologiques : les américains parlent de douleurs neuropathiques, les européens les appellent neurogènes. Elles sont consécutives à des lésions (cancer, hernie discale...) ou à la destruction de nerfs (traumatisme...). Elles sont périphériques (diabète, zona...) ou centrales (sclérose en plaques, traumatisme médullaire...). Intenses, chroniques, invalidantes, elles n'ont pas reçu d'explications totalement satisfaisantes. Ces douleurs sont souvent résistantes aux antalgiques et souvent elles nécessitent le recours aux anti-dépresseurs car elles s'accompagnent d'une grande anxiété réactionnelle, d'un état dépressif et même d'une modification négative de l'image corporelle.
  3. les douleurs d'origine psychologique : leur réalité est discutée ; pourtant elles sont incontournables, engendrées par des tensions ressenties dans le corps mais nées d'une réaction psycho-émotionnelle profonde et/ou des pensées négatives. Leur expression est très variable, changeante. Elles surviennent dans un contexte d'irritabilité, d'anxiété, d'insomnie, de dépression et peuvent créer un patient psychiatrique : les névrotiques, les hystériques, les hypocondriaques. Les douleurs psychologiques nécessitent un ensemble de procédés thérapeutiques qui doivent être individualisés.

Bien choisir le traitement de la douleur

Le choix d'un traitement doit obéir à cinq critères :

  1. le bon médicament : les antalgiques purs, les antalgiques-antipyrétiques, les anti-inflammatoires, les co-analgésiques (psychotropes, anti-dépresseurs...),
  2. le malade, personne individualisée (réaction médicamenteuse différente chez un enfant, un adulte ou un vieillard),
  3. le bon moment (choisir les heures où la médication est plus efficace et moins nocive), c'est l'art de la chronobiologie médicamenteuse,
  4. la bonne dose (un sous-dosage est inefficace, un surdosage provoque des effets secondaires), la bonne durée (le traitement doit cesser lorsque la situation est stabilisée).
  5. Le bon choix d'un traitement nécessite une grande connaissance et la grande compétence d'un thérapeute, qu'il soit médecin ou non-médecin, afin d'évaluer le choix pertinent à faire face à une situation de douleur.

Survol des traitements alternatifs possibles :

  • les méthodes manuelles : porter la main sur la région douloureuse et la frotter doucement est un geste instinctif accompli par les hommes depuis la nuit des temps. Le massage est vasoactivant, relaxant ou revigorant et les manoeuvres manuelles doivent être choisies et appliquées en fonction du tissu à traiter et de l'effet recherché. Les réflexologies, l'ostéopathie font partie de cette catégorie thérapeutique,
  • les méthodes thermiques : la chaleur fait partie des plus anciens moyens thérapeutiques employés pour soulager les douleurs : douches, bains, bouillottes, coussins électriques, cataplasmes, air chaud pulsé, lampes à infra-rouges, sauna... Le froid (cryothérapie) est utilisé pour calmer la douleur, en cas d'hématome (gel-pack, cube de glace, spray de chlorure d'éthyle, bains de siège...),
  • les méthodes électriques : l'électrostimulation musculaire électrique est largement employée par les kinésithérapeutes. Les courants de basse fréquence : le TENS (Transcutaneous Electrical NeuroStimulation). Le courant galvanique, les aimants... sont des adjuvants précieux pour les thérapies contre la douleur,
  • les méthodes à ondes mécaniques : les ultrasons, les ondes de choc font partie des thérapies employées universellement,
  • les méthodes hydriques : le thermalisme (cure thermale ou crénothérapie) est reconnu pour soulager les syndromes rhumatismaux. Des stations thermales existent dans toute l'Europe pour soigner un nombre important de pathologies.
  • les méthodes de géothérapie : application d'argile, de boues volcaniques, de charbon végétal activé, de sable,
  • Les médecines douces :
    • la phyto-aromathérapie qui possède une grande richesse de plantes à action anti-douleur. Par ex. : écorce de saule blanc (appelée l'aspirine végétale), feuilles de camomille, reine des prés... sont parmi les plus renommées des plantes anti-douleurs,
    • l'homéopathie : par ex. : Bryonia alba est un remède des douleurs piquantes, lancinantes, fulgurantes des symptômes ostéo-articulaires, Rhus toxicodendron est un remède de raideur douloureuse améliorée par le mouvement,
    • l'oligothérapie : le calcium, le cuivre, le magnésium sont souvent impliqués dans les manifestations douloureuses. Le magnésium interfère dans le métabolisme de nombreuses hormones et participe à plus de 300 réactions de l'organisme,
    • la vitaminothérapie : les vitamines du groupe B sont indiquées en cas d'arthrose.,
  • les méthodes mentales : basées sur la relaxation, l'hypnose, la musicothérapie, la sophrologie, le qigong,... permettent un meilleur contrôle de la douleur. La visualisation intervient de façon remarquable dans l'interprétation des sensations douloureuses en les neutralisannt ou en les supprimant,
  • les méthodes basées sur l'énergie : la santé et l'art de guérir reposent dans tout l'Orient sur cette notion d'énergie vitale appelé prana chez les Indiens, chi chez les Chinois, ki chez les Japonais. La notion d'énergie est essentielle à la compréhension de la médecine chinoise (acupressure, acupuncture, moshas, mais aussi les exercices de qi-gong,...),
  • la nutrithérapie : les aliments bien choisis peuvent soulager et réduire considérablement les processus douloureux. Certains compléments alimentaires sont bénéfiques. Par ex. : la glucosamine et la chondroïtine qui, associées, permettent de réparer le cartilage en cas d'arthrose. Les huiles de poisson gras des mers froides sont efficaces sur les rhumatismes inflammatoires, l'onagre est dotée d'une action anti-inflammatoire intéressante en rhumatologie ou dans le cas de symptômes du syndrome prémenstruel et de la ménopause,
  • etc.

La douleur est un phénomène complexe qui nécessite de recourir à des moyens variés qui, toujours, doivent être accompagnés par des mesures hygiéno-diététiques afin de parvenir à soulager les malades. Par exemple, l'activité physique fait partie des mesures d'hygiène de vie indispensables et bénéfiques à l'équilibre général puisqu'elle renforce l'organisme, détend psychiquement, diminue le stress et les tensions nerveuses ou physiques, favorise le sommeil, permet de lutter contre la prise de poids.